Europejskie Studium Psychologii Zwierząt

Europejskie Studium Psychologii Zwierząt i Wiedzy Praktycznej

niepubliczna placówka kształcenia ustawicznego wpisaną do ewidencji niepublicznych szkół i placówek oświaty pozaszkolnej (kształcenia ustawicznego) w Starostwie Powiatu Grodziskiego pod nr. 28

http://zoopsychologia.ple-mail: eswp@tlen.pl

ul.Partyzantów 19a, 96-316 Międzyborów,

tel. 046/857 72 00, 0666 110 231

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Nazwa kursu:.....................................................................................................

1. Nazwisko:..................................................................................

2. Imiona:............................................................................

3. Data i miejsce urodzenia:.........................................................................................

4. Nr PESEL..................................................................................................

5. Dokładny adres zameldowania wraz z kodem:

.........................................................................................................................................

6. Adres do korespondencji wraz z kodem:

.........................................................................................................................................

telefon kontaktowy: .........................................................................

e-mail:....................................................

7. Posiadane wykształcenie

.............................................................................................

8. Motywacja do podjęcia nauki, zainteresowania związane z tematyką wybranego kursu:

................................................................................................................................

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawa z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133, poz.883)

data i podpis